Fokaalinen segmentaalinen glomeruloskleroosi

Fokaalinen segmentaalinen glomeruloskleroosi on yksi tärkeimmistä primäärisen nefroottisen oireyhtymän syistä. Se on hän, joka useammin kuin muu glomerulopatia lapsilla päättyy loppuvaiheen munuaisten vajaatoimintaan. Lasten loppuvaiheen munuaisten vajaatoiminnan syistä se on toiseksi vain munuaisten ja virtsateiden kehitysvikoja. Biopsia paljastaa laskun glomeruluksen kapillaaristen silmukoiden osassa (siis segmenttisessa) mesangiumin skleroosilla. Aluksi tappio ei vangita kaikkia glomeruloita (siis polttopisteitä), ja ensimmäinen kärsii ovat juxtamedullary nephrons.

Atrofoidut tubulit ja interstitiaalisen fibroosin alueet ovat usein näkyviä - nämä havainnot viittaavat fokusaaliseen-segmentaaliseen glomeruloskleroosiin jopa ilman selviä merkkejä skleroosista glomerulioissa (taulukko 8.3). Lapsilla fokaalinen segmentaalinen glomeruloskleroosi ilmenee yleensä nefroottisella oireyhtymällä, ja 75–80%: ssa tapauksista glukokortikoidihoito ei aiheuta vaikutusta. Useimmissa tapauksissa syytä ei voida määrittää (primaarinen tai idiopaattinen, fokusaalinen-segmentaalinen glomeruloskleroosi), mutta samaan aikaan tiedetään useita tekijöitä, jotka voivat johtaa sekundaariseen fokusoituvaan glomeruloskleroosiin.

Toissijaisissa vaurioissa proteinuuria ei välttämättä saavuta nefroottiselle oireyhtymälle ominaisia ​​arvoja. Toissijainen fokusaalinen segmentaalinen glomeruloskleroosi voi kehittyä tällaisissa tapauksissa kompensoivan reaktion seurauksena toimivien nefronien määrän vähenemiseen: jäljellä olevilla nefrooneilla glomerulaarinen suodatus lisääntyy verenvirtauksen lisääntyessä glomeruloissa, niiden hypertrofia tapahtuu. Lopulta tämä johtaa jäljellä olevien glomeruloiden skleroosiin. Tämä kehitys on mahdollista oligomeganefronian, yksipuolisen agenesiksen tai munuaisten resektion, munuaisten dysplasian, refluksinfropatian, munuaisen kuoren nekroosin yhteydessä.

Lisääntynyt suodatus yksittäisissä nefrooneissa voi olla osallisena fokaalisen segmentaalisen glomeruloskleroosin kehittymisessä sirppisolun anemiassa, vakavassa liikalihavuudessa, syanoottisessa sydämen vajaassa ja valtimon verenpaineessa. Glomerulien mahdolliset progressiiviset vauriot voivat johtaa fokusaaliseen segmentaaliseen glomeruloskleroosiin, vaikka tällaisissa tapauksissa on usein muita morfologisia muutoksia, jotka ovat tyypillisiä taustalla olevalle taudille. Lopuksi fokusaalinen segmentaalinen glomeruloskleroosi voi kehittyä HIV-nefropatian ja heroiinin nefropatian kanssa.

Fokusaalisen segmentaalisen glomeruloskleroosin epidemiologia

Ensisijainen fokusaalinen segmentaalinen glomeruloskleroosi alkaa yleensä 2-7-vuotiailla lapsilla. Pojat, erityisesti nuoremmat, sairastuvat useammin. Lisäksi amerikkalaisten mustien esiintyvyys on suurempi. Viime vuosina sairaus on yleistynyt sekä lapsilla että aikuisilla, ja tätä ei voida selittää pelkästään HIV-nefropatian lisääntyneellä esiintymisellä. Joskus fokusaalinen segmentaalinen glomeruloskleroosi voi olla perinnöllinen. Täten fokaalista segmentaalista glomeruloskleroosia voidaan havaita potilailla, joilla on perinnöllinen (autosomaalinen resessiivinen) glukokortikoidin tulenkestävä nefroottinen oireyhtymä (NPHS2-geeni, segmentti 1q25 - q31). Kuvaillaan perinnöllistä (autosomaalista määräävää) polttokohdistettua glomeruloskleroosia, joka liittyy mutaatioihin segmenteissä 11q21 - q22 ja 19q13.

Kohdistetun segmentaalisen glomeruloskleroosin patogeneesi

Fokusaalisen segmentaalisen glomeruloskleroosin etiologia ei ole tiedossa. Transplantoidun munuaisten suuri toistumisnopeus, joka kehittyy usein ensimmäisinä tunteina leikkauksen jälkeen, osoittaa joidenkin systeemisten tekijöiden roolin. Näiden tekijöiden luonne ja niiden muodostumisen syyt ovat epäselviä. Lapsilla, joiden äidit kärsivät polttopiste-segmenttisestä glomeruloskleroosista raskauden aikana, nefroottinen oireyhtymä havaitaan syntymän jälkeen, mutta muutaman viikon kuluttua se häviää ilman hoitoa. Biologisia näytteitä on kehitetty sen perusteella, että fokusaalisen segmentaalisen glomeruloskleroosin potilaiden plasma lisää rottien glomerulaarisen suodattimen läpäisevyyttä albumiinille.

Useissa tutkimuksissa todettiin, että jos tämä plasman ominaisuus munuaisten vastaanottajissa säilyy jatkuvasti, niin taudin uusiutumisen riski munuaisensiirron jälkeen lisääntyy; Joissakin muissa teoksissa tätä ei kuitenkaan vahvistettu. Jotkut asiantuntijat pitävät vähäisten muutosten taudin ja fokusaalisen segmentaalisen glomeruloskleroosin saman taudin variantteina, jotka poikkeavat niiden vakavuudesta. On myös syytä huomata, että glomeruloskleroosi ei ehkä ole niin paljon syynä proteinuurian seurauksena.

Fokusaalinen glomeruloskleroosi (FSGS)

Viime vuosikymmeninä FSGS: n taajuus on lisääntynyt maailmanlaajuisesti.

Morfologinen kuva. Luonteenomaista skleroosin (hyalinosis) esiintyminen joissakin kapillaarisilmukoissa glomerulien osissa. Jopa yhden glomeruluksen läsnäolo, jolla on segmentaaliskleroosi, tarjoaa perustan FSGS: n diagnosoinnille. Muutoksen alussa näkyvät juxtamedullary glomerulit, sitten tämä prosessi leviää koko kortikaalisessa kerroksessa. Vaikutus glomerulus sulautuu usein Bowmanin kapseliin (synekia). EM: llä havaitaan polttopodosyyttien pedikulaarinen fuusio glomerulioissa ilman skleroosia ja sklerootti- sissa vyöhykkeissä GBM: n podosyytit saattavat olla poissa (podosyytit irrotetaan GBM: stä ja ne kuoritaan tubulun luumeniin). GBM, joka on "tahmea", tarttuu vierekkäisiin kapillaarisilmukoihin tai Bowmanin kapseleihin, mikä selittää synekioiden muodostumisen ja kapillaarisilmukoiden jähmettymisen. Kun IHH on IgM: n ja C3: n kerrostuma sklerootti- sissa kohdissa. Muutokset tubulo-interstitiaalisessa tilassa vastaavat glomerulaaristen vaurioiden vakavuutta. Pitkittyneen FSGS: n tai sen raskaiden varianttien avulla havaitaan tubulaarinen atrofia, interstitiaalinen fibroosi, lymfohistiosyyttiset infiltraatit, vaahdotetut solut tubuloissa ja interstitiumissa, proteiinin (hyaliinin) resorptio putkimaisessa epiteelissä, arteriolien hyalinosis. FSGS: lle on useita vaihtoehtoja:

1) määrittelemätön muoto (kun FSGS: ää on vaikea määrittää yhdelle seuraavista vaihtoehdoista);

2) soluvariantti: hyperoidulaatiota havaitaan endoteelisolujen, monosyyttien ja neutrofiilisten leukosyyttien läsnäoloon liittyvissä lohkoissa. Lisäksi voi esiintyä hyaliinia ja / tai fibriiniä. Koko kuva on tyypillisempi fokusoivalle segmentaaliselle proliferatiiviselle GN: lle;

3) romahtava variantti: glomeruluksen silmukan romahtaminen podosyyttien kontrolloimattoman proliferaation vuoksi. (Kuvio 4.4A);

4) apikaalinen muunnos: kaikkein suotuisin sairauden aikana, segmentaalinen skleroosi sijaitsee glomeruluksen putkimaisen napan kohdalla. Glomeruluksen yksittäiset silmukat leviävät tubuliin (kuvio 4.4B);

5) perichilar-variantti: sclero- / hyalinosis, joka syntyy liitännäisten arteriolien yhtymäkohdassa glomerulukseen, jossa on itse arterioolien osittainen hyalinosis. Luonteenomaista sekundaariset FSGS: t valtimon verenpaineen, lihavuuden ja diabeteksen taustalla;

6) Clq-nefropatia: diffuusi ja globaalit C1q-talletukset mesangiumissa FSGS: n kanssa.

Kuva 4.4. Fokusaalinen glomeruloskleroosi (Mikrofotografiat - O.A. Vorobeva, Pietari, 2007). A. Kutistuva variantti: glomeruluksen silmukan (oikealla) romahtaminen podosyyttien hallitsemattoman lisääntymisen, hopea-metenamiinin Jonesin mukaan, x100 mukaan. Poika A., 15-vuotias, nefroottinen + nefriittinen oireyhtymä. B. Apical-variantti (oikea). Kapillaaristen silmukoiden kiinteytyminen proksimaaliseen tubuliin päin, PAS x 400. Poika T., 7-vuotias, nefroottinen oireyhtymä, steroidiresistentti variantti

FSGS: n patogeeniset mekanismit.

FSGS: ää on idiopaattisia, sekundaarisia ja geneettisiä.

Idiopaattisen perusteen perusteella ehdotetaan samojen patogeneettisten mekanismien osallistumista heikentyneeseen T-soluimmuniteettiin, kuten nefroottisessa oireyhtymässä, jossa on vähäisiä muutoksia. Tällä hetkellä idiopaattista FSGS: ää sekä lapsilla että aikuisilla pidetään yhden taudin vaiheena (BMI: n siirtyminen FSGS: ään, usein apikaaliseksi muunnokseksi) [10]. Yksittäisten glomeruloiden segmentoitumisen kovettumisen syyt liittyvät muihin kiertäviin tekijöihin (suPAR ja muut). Proteusia on määrätty sellaiseksi, joka aiheuttaa hyperfiltraatiota glomerulioissa, mikä johtaa kapillaarien vaurioitumiseen, niiden romahdukseen ja skleroosiin. Merkittävä rooli kuuluu podosyyteille, erityisesti niiden mitokondrioiden toimintahäiriöille. Lisäksi ns. Podosytopeniaa voidaan havaita, kun podosyyttien lukumäärä GBM: ssä pienenee angiotensiini II: n ja proapoptoottisten sytokiinien indusoiman apoptoosin takia, samoin kuin "elävien" podosyyttien irtoamisesta GBM: stä virtsatilaan. Alueilla, joissa ei ole podosyyttejä, on voimakas proteiinihäviö, ja lisäksi synkronia kapselin kanssa, joka on FSGS: n ominaispiirre ja yksi skleroosin ja kapillaarisen romahduksen syistä.

FSGS: n luokittelun pitäisi alkaa kaikkien sekundaaristen FSGS-syiden poistamisesta. Tämä on tärkeä terapeuttinen arvo. Toissijaiset FSGS: t voivat kehittyä infektioissa (HIV, HBV ja C), systeemisiin tulehdus- ja autoimmuunisairauksiin, lymfoproliferatiivisiin sairauksiin, pitkittyneeseen valtimoverenpaineeseen, refluksinfropatiaan. FSGS: n esiintyminen voi olla monimutkaista liikalihavuuden ja muiden metabolisten häiriöiden vuoksi. FSGS: n syy voi olla huumeet (heroiinin nefropatia, interferoni-α, anaboliset steroidit), melkein mikä tahansa tila, johon liittyy munuaisten parenhyymien määrän väheneminen.

Toissijaiset FSGS: t voivat olla minkä tahansa glomerulopatian etenemisen vaihe, mutta on syytä havaita primaarisen taudin histopatologisia merkkejä, toisin kuin FSGS: n idiopaattinen muunnos. FSGS: n geneettisiä variantteja käsitellään jäljempänä.

FSGS ilmenee pääasiassa vaihtelevan vakavuuden omaavasta proteinuuriasta, joka on jopa avoin NS. NA sairauden debyytissä on yleisempää lapsilla kuin aikuisilla. Yhdistelmää mikrohematurian kanssa voidaan havaita 40–50%: lla potilaista, pienessä osassa (jopa 5%) taudin esiintymiseen liittyy hematuria. AH: ta havaitaan useammin aikuisilla kuin lapsilla. Joillakin potilailla jo ensimmäisessä tutkimuksessa GFR-arvo saattaa laskea. FSGS: n toissijaisissa muodoissa ödeema on paljon harvinaisempi, jopa nefroottisen proteinurian ja hypoalbuminemian läsnä ollessa (lukuun ottamatta HIV: hen ja heroiiniin liittyvää nefropatiaa).

Morfologisesti, sekundaaristen FSGS: ien tapauksessa, havaitaan perichillary variantti, glomerulomegalia, podosyyttijalkojen fokusoiva tasoitus on ominaista, toisin kuin diffuusi muutokset idiopaattisessa FSGS: ssä.

Nykyinen ja ennustettu. Käsittelemättä FSGS etenee loppuvaiheen kroonisen munuaisten vajaatoiminnan (HPN) kehittymisen myötä. Potilailla, joilla on FSGS: n proteiinipitoisuus, ennuste on suhteellisen suotuisampi. ESRD voi esiintyä kymmeniä vuosia sairauden alkamisesta. Taudin epäedullisen kulun ennustajat ovat seuraavat tekijät:

• jatkuva massiivinen proteinuuria;

• munuaisten toimintahäiriö taudin havaitsemisen yhteydessä;

• FGS: n romahdusversio;

• laajalle levinnyt vaurio (tubulaarinen atrofia, skleroosi yli 20%).

Merkittävä ennustaja pitkäaikaisesta munuaisfunktion ylläpidosta FSGS: n kanssa NS: llä on remissio, täydellinen (aikuisilla - proteiiniarvo alle 0,3 g / vrk) tai osittainen (proteinuuria 0,3-3,5 g / vrk) [6]. Kun remissio saavutetaan, 5-vuotinen eloonjääminen on 100% jopa potilailla, joilla on FSGS: n romahtava variantti. Yleensä kun paraneminen saavutetaan, CRF: n terminaalivaihe kehittyy alle 15%: lla potilaista.

Lapsilla idiopaattisen FSGS: n kulku ei ole pohjimmiltaan erilainen kuin aikuisilla; Kuitenkin on raportoitu paremmasta hoitovasteesta ja paremmasta munuaisten eloonjäämisestä potilailla, jotka sairastavat tautia alle 12-vuotiaana.

FSGS-hoidon tavoitteena on säilyttää potilaan munuaistoiminnot mahdollisimman pitkään ja pysäyttää NS: n aktiiviset ilmentymät. Jopa osittainen remissio parantaa merkittävästi tuloksia.

1. Käytetään proteiinihoidon yleisiä periaatteita:

• Ruokavalio, jossa on suolapitoisuutta (alle 3 g / vrk), proteiinirajoitusta (0,8-2,0 g / kg) riittävällä kalorilla

• ACE-estäjä (fosinopriili, perindopriili jne.) Tai ARB (losartaani, valsartaani jne.)

• Aldosteroniantagonisti (spironalactonit pienessä annoksessa 12,5-25 mg / vrk).

2. Immunosuppressiivinen hoito suoritetaan vain idiopaattisella FSGS: llä.

· Koska alkuvaiheessa suositellaan glukokortikosteroideja (GCS), joita on määrätty aikuisille vähintään 4 viikon ajan (kuten BMI), kunnes täydellinen remissio saavutetaan. Steroidiresistenssi todetaan ilman remissiota 16 viikon kuluttua (GCS: n tyydyttävä toleranssi). Kun remissio on saavutettu, GCS-annosta vähennetään vähitellen 6 kuukauden kuluessa steroidiresistenssillä - PZ: n poistaminen 6 viikon kuluessa.

· FSGS-potilailla (lapsilla ja aikuisilla) steroidiresistenssiä määritettäessä tai jos on olemassa vasta-aiheita tai intoleranssia suurille GCS-annoksille (diabetes, mielisairaus, vaikea osteoporoosi) ensimmäisenä hoitona, hoito kaltsineuriinin estäjillä (ICH): syklosporiini A (CsA), jossa CsA-intoleranssi - takrolimuusi.

Syklosporiini A: n vaikutusmekanismi on se, että se aiheuttaa glomerulaarisen arteriolin aiheuttaman spasmin, joka aiheuttaa ja vähentää GBM: n läpäisevyyttä proteiinille, joka voi myös vähentää proteinuuria, riippumatta sen immunosuppressiivisesta aktiivisuudesta. Hoito CsA: lla suoritetaan 3-5 mg / kg / vrk (mikroemulsiomuoto) annoksena kahtena yhtä suurena annoksena vähintään 6 kuukauden ajan. Tavoite C0 pitoisuus - 100-200 ng / ml.

Jos remissio saavutetaan, niitä jatketaan vähintään 12 kuukautta, sitten pyritään hidastamaan peruuttamista CsA-annoksen pienentymisellä 25% 2 kuukauden välein. Jos remissiota ei ole tapahtunut 6 kuukauden kuluessa, hoito on lopetettava. On suositeltavaa yhdistää pieniä annoksia kortikosteroideja. ACE-estäjän tai BRA: n hoito on pakollinen, toisin kuin BMI.

CsA: n käyttöä FSGS: ssä rajoittaa lääkkeen nefrotoksisuus: hoidon aikana on mahdollista lisätä veren kreatiniinitasoa, verenpainetautia ja morfologisia tutkimuksia, munuaisten tubulojen atrofian polttopisteitä, interstitiumin lisääntynyttä fibroosia, arterioloskleroosia. Samanaikaisesti munuaisfunktiot voivat säilyä ennallaan, uskotaan, että sen toksinen vaikutus on voimakkaampi silloin, kun glomerulioissa ja interstitiumissa esiintyy laajalle levinneitä skleroottisia muutoksia, jotka ovat jo olemassa ennen munuaisten toimintahäiriön hoitoa (kohonnut kreatiniinipitoisuus), samoin kuin ylittää CsA-annoksen> 5,5 mg / kg / päivä. Useimmat tutkijat suosittelevat uudelleenneprobiopiaa 2–3 vuoden kuluttua CsA-hoidon aloittamisesta sen sivuvaikutusten hallitsemiseksi.

· Takrolimuusin annos 0,1-0,2 mg / kg / vrk kahdessa annoksessa (tavoitetaso on 5-10 ng / ml). FSGS: ssä takrolimuusilla (FK506) on samanlainen vaikutusmekanismi CsA: n kanssa ja vähemmän nefrotoksisuutta. Se voi indusoida remissiota osittain, mutta ei kaikissa potilailla, jotka ovat resistenttejä muille hoitotyypeille - GCS ja CsA.

· Mykofenolaattimykofenolaatti annoksena 750-1000 mg 2 kertaa päivässä 6 kuukauden ajan tai pidempään. Nefrotoksisuuden puuttuminen erottaa suotuisasti mykofenolaattimofetiilin (MMF) - selektiivisen immunosuppressiivisen lääkkeen, joka estää lymfosyyttien ja monosyyttien lisääntymisen, sekä rikkoo aktivoitujen lymfosyyttien tarttumista endoteelisoluihin. On raportoitu sen tehokkuudesta yhdessä steroidien ja ACE: n estäjien kanssa potilailla, joilla on erilainen primaarinen glomerulopatia, mukaan lukien FSGS. KDIGO (2012) suosittelee MMF: ää ja suuria deksametasonin annoksia CsA-intoleranssille potilailla, joilla on FSGS.

· RituximabapripsGS-valmisteen käytöstä ei ole riittävästi satunnaistettuja tutkimuksia, vaikka se on edelleen lupaava lääke.

· Muiden lääkkeiden tehoa tutkitaan myös (ACTH, abatatsepti-CTLA-4).

· FSGS: n palautuminen munuaissiirrokseen tapahtuu 30 prosentissa tapauksista. Graftissa kehittyvä FSGS vaatii intensiivistä käsittelyä yhdistämällä MP-pulsseja ja plasmanvaihtoa.

Toteutamme seuraavat kliiniset tapaukset lasten käytännöstä.

Poika G., 6-vuotias, ensimmäisessä sairaalassa vuodessa. Debyyttisessä epätäydellisessä nefroottisessa oireyhtymässä, jossa ei ole turvotusta, proteiiniruusu 2,8 g / l, ESR 28 mm / h. Häntä hoidettiin asuinpaikassa, jossa oli prednisonia 40 mg / s 8 viikon ajan, NS: n remissio saavutettiin vasta 6. hoitoviikolla. Uskon uusiutumisen taustalla oli PZ: n annoksen pienentäminen 10 mg / 48 h ja keuhkokuumeen taustalla. Terapeuttinen induktiokurssi PZ ja pulssihoito metyyliprednisolonilla nro 2 ei tuottanut mitään vaikutusta, proteinuuria säilytettiin 6,6 g / l.

Pääsyn yhteydessä havaitaan NA: n paheneminen anasarcalla, BP 110/80 mmHg, kohtalainen eksogeeninen hyperkortisolismi, ESR 74 mm / h, hypokrominen anemia, proteinuuria 8,5 g / s ja erytrosyturia 20-22 n / sp: ssa. Suoritettiin vasen munuaisen perkutaaninen biopsia.

Kun valomikroskopia valmisteessa olemassa olevien 16 glomeruluksen joukossa 4: ssä (25%) - kapillaaristen silmukoiden segmentaaliskleroosi glomerulusten putkimaisen napan kohdalla, jossa on vaahdotettuja soluja skleroosivyöhykkeellä. 2 muulla glomerulilla on lievä mesangiaalinen proliferaatio. Kolme palloa näyttävät suuremmilta. Loput pallot eivät muutu. Tubulat - diffuusi degeneratiiviset muutokset, lievä atrofia. Interstitium - lievä fokusfibroosi. Valtimot ja arterioleja ei muuteta (kuva 4.5A).

Kuva 4.5. Faktaalisen segmentaalisen glomeruloskleroosin apikaalinen muunnos lapsessa G., 6-vuotias (Micrographs - A.V. Sukhanov, Moskova, 2004)

A - Glomeruluksen kapillaarien lumenin segmenttinen tukkeutuminen mesangiaalimatriisin ja hyalinosiksen lisääntyessä. Liimaaminen Bowman-kapseliin siirtymisessä proksimaaliseen tubuliin. CHIC-reaktio x250

B - Podosyyttijalkojen diffuusinen tasoitus. Elektronimikroskopia x4000

Immunofluoresenssitutkimuksessa todettiin IgM, C3-luminesenssi mesangiumissa ja kapillaaristen silmukoiden 2+ kehällä. Elektronimikroskopia osoittaa podosyyttien pienten jalkojen diffuusiota (kuvio 4.5B). Immunokompleksityyppisiä talletuksia ei ole saatavilla. Kapillaarisilmukoiden peruskalvo ei ole sakeutunut. Proksimaalisen tubuliläpiviennin alueella on kapillaaristen silmukoiden segmentaalinen skleroosi. Interstitiumissa on vaahtosoluja.

Morfologinen johtopäätös: fokusaalinen segmentaalinen glomeruloskleroosi, apikaali.

Kliininen ja morfologinen diagnoosi: steroidiresistentti nefroottinen oireyhtymä, jossa on fokaalinen-segmentaalinen glomeruloskleroosi, apikaali. Krooninen munuaissairaus, vaihe I

Tehostettu hoito-ohjelma sisältyy hoitoon: syklosporiini A (Sandimmun Neoral) terapeuttisella annoksella 150 mg / m2 / s, prednisoloni 20 mg / 48 h, ACE-inhibiittori. Kahden kuukauden hoidon jälkeen kehittyi täydellinen nefroottisen oireyhtymän remissio, joka kesti 1 vuosi. Sen jälkeen asuinpaikassa nefroottisen oireyhtymän toistuminen lähes joka vuosi johtuen syklosporiinin A riittämättömästä annoksesta. Vuoteen 2014 saakka MP-pulsseilla tapahtuva hoito, syklosporiinin annoksen nousu johti täydelliseen remissioon. Käytettiin CsA: n yhdistelmää MMF: n ja ACE: n estäjien kanssa. Vasta-aiheiden toistuva biopsia CsA: lle ei paljastanut. Tähän mennessä GFR on edelleen normaali. Mutta vuonna 2014 edellä mainittu hoito ei johtanut remissioon. Aloitettu rituksimabihoito.

Seuraava kliininen tapaus. Potilas G., 24-vuotias (syntynyt vuonna 1990)

Debyytti elokuun alussa 2014 alaraajojen turvotuksesta ulkonevaan taakse. Lisääntynyt puutarha on 160 mm Hg Kesäkuussa 2014 - aurinkolämpö. Hoito - antibiootit, oireinen. Tämä sairaalahoito Kazakstanin kardiologian ja sisätautilääkärin tutkimuslaitoksessa on suunniteltu munuaisten biopsiaan nefroottisen oireyhtymän varalta. Perinnöllinen historia: äiti - hypertensio. Keskivaikea tila, joka johtuu ylihydraation oireista. Vaikea turvotus. Syke 74 / minuutti HELL 132/70 mm Hg

Laboratoriotutkimukset ja instrumentaalitutkimukset:

KLA (20,08,14 g-05,09,14 g): Hb-117-119 g / l, erytrosyytit 4,7 - 4,95 * 10 12 / l, Ht- 37,4%, L-4.1-6, * 10 9 / l, verihiutaleet-330,0 * 10 9 / l. ESR-21-60mm / h.

OAM (08.21.14-A-09.09.14g): väri-c / f, lyö. paino - 1025-1015, prozpoln, proteiini ++++ 10-5.1g / l, pH-6,0, leukosyytit, ei, bakteerit +, veri ++, 50 rbc / μl

Biokemialliset verikokeet (21.08.14g-03.09.14g): kreatiniini - 46-63 µmol / l, kokonaisproteiini - 37-42 g / l, urea - 6,7-3,7 mmol / l, glukoosi-4,5 mmol / l, Na-134,4-144,1 mmol / l, K-5-5,1 mmol / l.

Koagulogrammi (08/20/2014): APTV-24.3, PTV-20.1, PTI-87.3, MNO-1,60.

ELISA hepatiitille (08.27.2014): C-hepatiitti (kokonaisvasta-aineet) on negatiivinen, HBsAg on negatiivinen.

EKG (08/20/2014): Sinus-rytmi, jonka syke on 75 per minuutti, säännöllinen. LV-hypertrofia. Repolarisaation prosessien rikkominen.

Echo-KG (08.21.2014): КСР 27.1, КДР 44.4, ТЗСЛЖ 7.5, ТМЖП 8.7, ПЖ 11.3, Doa-25.6, LP 25,6, DO-89 ml, 27 ml, УО 52 ml, ФВ 69%. Vasemman kammion kontraktiilisuus on tyydyttävä. Lisäkordi vasemman kammion onteloon.

Lisäyspäivä: 2017-10-04; Katsottu: 3199; TILAUSKIRJA

Patologisen fokusaalisen segmentaalisen glomeruloskleroosin spesifisyys

Glomerulonefriitti tai munuaisten lantion tulehduksellinen vaurio voi esiintyä eri tavoin. Yksi harvinaisista kliinisistä tapauksista on fokaalinen-segmentaalinen glomeruloskleroosimuoto, joka tilastojen mukaan havaitaan 5-10%: lla potilaista, joilla on krooninen munuaisten tulehdus.

Fokaalinen segmentaalinen glomeruloskleroosi

Fokaalinen segmentaalinen glomeruloskleroosi on erityinen munuaisten tulehduksen muoto, joka ilmenee yksittäisten glomerulaaristen segmenttien sklerootisilla vaurioilla. Patologiaa esiintyy pääasiassa miehillä (60%), harvemmin lapsilla. Segmenttien kovettumisen seurauksena glomeruli kutistuu.

On olemassa useita fokaalisen segmentaalisen glomeruloskleroosin variantteja:

  • Terminaalissa - on suotuisat kliiniset ominaisuudet, reagoi hyvin glukokortikosteroidihoitoon. Munuaisissa tapahtuvat muutokset ovat samanlaisia ​​kuin nefropatia diabeteksen, amyloidoosin jne. Taustalla;
  • Cellular - on luonteenomaista voimakas solureaktio, ja patogeeniset muutokset ovat samanlaisia ​​kuin proliferatiivinen glomerulonefriitti;
  • Tämä muunnos on tyypillinen romahduksen taustalla esiintyvä idiopaattisen FSGS: n hajoaminen - segmentaalinen ja joskus globaali kapillaari-glomerulaarinen romahtaminen. Myös idiopaattiselle tyypille FSGS: lle on ominaista visceral-solujen hypertrofia ja hyperplasia. Usein tämä patologinen vaihtoehto asiantuntijoiden kesken liittyy heroiinin tai HBV-infektion käyttöön. Valitettavasti tämä muoto on erittäin kestävä nykyaikaisille terapeuttisille menetelmille.

Useimmissa tapauksissa (70%) fokaalinen-segmentaalinen munuaiskleroosi liittyy nefroottiseen oireyhtymään, joka on vaikea vastata hoitoon ja on melko vaikeaa.

Kohdistetun segmentaalisen glomeruloskleroosin luokittelu

syistä

Kohdistetun segmentaalisen glomeruloskleroosin patologian perusta on epiteelisolujen vaurio, joka havaitaan elektronimikroskoopilla. Siksi samoja tekijöitä pidetään tärkeimpinä etiologisina tekijöinä, kuten podosytoosin ja liiallisen verisuonten läpäisevyyden kehittymisessä. Vain podosyyteissä esiintyvät FSGS-muutokset aiheuttavat skleroottisten prosessien kehittymistä.

Vaikka patologian aikana esiintyy kohtalaisen luonteeltaan morfologisia muutoksia, sen kehitys on progressiivista ja täydellistä remissiota ei koskaan saavuteta. Nefroottisen oireyhtymän aiheuttamat kliiniset tapaukset ovat erityisen monimutkaisia.

oireet

Nefroottisen oireyhtymän oireet ja jatkuva proteinuuria, verenpaine ja hematuria ovat tyypillisiä fokaaliselle segmenttiselle glomeruloskleroosille.

Toisin sanoen patologiaa luonnehtivat tällaiset ilmentymät:

  • Kasvot, kasvot, selkä ja raajat voivat vaikeissa tapauksissa olla monimutkaisia ​​hydroperikardiumilla, astsiitilla tai hydrotoraksilla;
  • Anemia, jolle on ominaista ihon voimakas heikkous ja paleness, hengenahdistus ja takykardia, etunäkymä jne.;
  • Ihon muutokset, nefroottisesti tyypillisesti blansointi ja liiallinen kuivuminen, integroinnin kuorinta;
  • Gastraalgiaoireita, jotka liittyvät pahoinvointiin ja oksenteluun, ruokahaluttomuuteen, turvotukseen ja ripuliin, epigastrisiin kipuihin;
  • Oliguria, joka ilmenee päivittäisen virtsamäärän vähenemisenä, ja virtsasta tulee selvä samea konsistenssi;
  • Suuri määrä proteiinia erittyneessä virtsassa, minkä vuoksi biologisessa nesteessä on flokkuloituja epäpuhtauksia;
  • Älykäs munuaisten alue;
  • Veriset epäpuhtaudet virtsassa;
  • Lisääntynyt virtsanpuute, usein vähäisellä virtsalla;
  • Huimaus ja päänsärky;
  • Korva- ja näköhäiriöihin, sydämen kipuun ja lisääntyneeseen sydämen sykkeeseen liittyvät verenpainetaudit, kohonnut verenpaine.

diagnostiikka

Tarkan analyysin aikaansaamiseksi potilaan on tehtävä perusteellinen diagnoosi, johon kuuluu virtsaputkien ja munuais-, röntgen- ja biopsiatutkimusten, MRI- ja radioisotooppidiagnostiikan, uroflowmetrian ja urodynamiikan ultraäänitutkimus. Lisäksi sinun on annettava luettelo laboratoriokokeista, kuten yleiset virtsatestit, sekä määritettävä albumiini- ja proteiinisuspensioiden taso virtsan koostumuksessa.

hoito

FSGS-hoito on usein tehoton. Melko pitkään (2-9 kuukautta) on suositeltavaa ottaa glukokortikoidilääkkeitä. Kolmannesta puoleen potilaista, joilla on pitkäaikainen kortikosteroidihoito, saavutetaan edullinen vaste lääkkeiden vaikutukselle. Jos FSGS on perhe- tai sekundaarinen, niin tällaisissa tapauksissa on erityinen resistenssi glukokortikoidilääkkeille.

Jos paraneminen saavutetaan tai jos uusiutuminen tapahtuu, syklosporiinin tai syklofosfamidin käyttö auttaa saavuttamaan remissiota. Jos potilaalla on vastustuskyky glukokortikoidien suhteen, ja FSGS: llä on juokseva muoto, pitkäaikaishoito ACE-estäjillä on määrätty. Plasmapereesia takrolimuusin kanssa määrätään joskus. Jos nefroottinen oireyhtymä ei vaikuta fokusaalisen segmenttityypin glomeruloskleroosiin, määrätään verenpainetta alentavia lääkkeitä, joilla on antiproteiininen vaikutus ja jotka hidastavat munuaisten vajaatoiminnan kehittymistä.

Jo pitkään oli olemassa teoria, jonka mukaan immunosuppressiivisten aineiden käyttö ei ole mahdollinen, mutta nyt tiedemiehet ovat pystyneet osoittamaan, että pitkäaikainen hoito tällaisilla lääkkeillä saattaa johtaa remissioon.

Ennusteet ja komplikaatiot

Primaariset segmentaaliset skleroottiset munuaisvauriot ovat melko vakavia. Jos ilmenee nefroottista oireyhtymää, kuvaa pidetään epäedullisimpana, koska tällaiset tapaukset ovat harvoin hyväksyttäviä immunosuppressiiviselle hoidolle. Tällaisilla potilailla tapahtuvat remissiot esiintyvät yksittäistapauksissa, ja elinajanodote viiden vuoden aikana on vain 70–73% aikuisista.

Noin puolet potilaista kehittää munuaisten vajaatoimintaa 10 vuoden aikana, ja 20%: lla potilaista jopa hoidon jälkeen muodostuu noin 2 vuoden kuluttua. Jos potilas tulee raskaaksi, tämä vain vaikeuttaa patologisen prosessin kulkua, mikä pahentaa äidin ja sikiön ennusteita. Jopa potilailla, joilla oli munuaisensiirto, FSGS: n toistuminen todettiin 20-30%: ssa tapauksista. Lapsilla parannuskeino on paljon suotuisampi.

Kaikkein äärimmäisen epäsuotuisa ennuste on romahtava glomerulopatia, johon liittyy glomerulaaristen kapillaarien romahtaminen, hyperplastiset ja hypertrofiset epiteelisolut, tubulaarinen mikrokystinen sairaus, interstitiaalinen turvotus jne.
Videossa, joka koskee verisuonten segmentaalista glomeruloskleroosia:

Fokaalinen segmentaalinen glomeruloskleroosi

Syv. kreatiniini, mg%

Munuaisten eloonjääminen (↓ KF 50%)

Relapsi 52 viikon kuluttua.

Relapsi 78 viikon kuluttua.

Andrologian kongestiivinen sairaus on sairaus, joka esiintyy laskimonsisäisesti urogenitaalisen laskimotukoksen yhteydessä, johon liittyy rappeutuvia muutoksia sukupuolielimissä, lisäkrooneissa ja johtaa heikentyneisiin kopulatiivisiin ja generatiivisiin toimintoihin sekä häiriöihin.

Sisäiset ja ulkoiset sukupuolielimet muodostuvat miehillä alkuvaiheessa, murrosiässä - niiden kehittyminen ja parantuminen jatkuu 18-20-vuotiaana. Tulevaisuudessa 25–30 vuoden ajan sukupuolirauhaset toimivat normaalisti, ja ne korvataan asteittaisella sukupuuttoon.

Toiminnallisesti urospuoliset sukupuolielimet erittävät sukupuolihormoneja, tuottavat siittiöitä ja salaisuuksia, jotka tukevat siittiöiden elintärkeää toimintaa ja hedelmöittävää kykyä, sekä varmistamaan, että hedelmöittävät substraatit kulkeutuvat naisten sukuelimiin ja erittyvät.

Viime vuosina urogenitaalisten elinten tulehdussairauksia sairastavien andrologisten potilaiden määrä on lisääntynyt merkittävästi urogenitaalisen sukupuolitaudin leviämisen vuoksi. Tätä edistävät yhteiskunnalliset, väestörakenteen muutokset, moraalisen ja eettisen väheneminen.

Anatomisesti miesten sukuelimet liittyvät läheisesti virtsaan ja jakautuvat sisäisiin ja ulkoisiin. Sisäisiä ovat kivekset, epididymis, vas deferens, bulbouretraaliset rauhaset, eturauhanen, siemenrakkulat, ulko - penis ja kivespussi.

Fokusaalisen segmentaalisen glomeruloskleroosin hoito

Potilailla, joilla ei ole HC FSG: tä ja joilla on kliininen kuva piilevästä tai hypertensiivisestä nefriitistä, on suhteellisen suotuisa ennuste (10-vuotinen munuaisten eloonjääminen> 80%). Nämä potilaat eivät yleensä näytä aktiivista immunosuppressiivista hoitoa (paitsi jos aktiivisuuden kasvu ilmenee muilla akuutin nefriitin oireyhtymän oireilla). Arteriaalisen verenpainetaudin tapauksessa tarvitaan verenpainetta alentavia lääkkeitä, ennen kaikkea ACE: n estäjiä, joilla on antiproteiininen vaikutus ja jotka hidastavat CRF: n kehittymistä ja etenemistä; verenpaine on pienennettävä arvoon 120-125 / 80 mm Hg. Art.

Potilailla, joilla on FSGS HC: llä, ennuste on vakava - terminaalinen munuaisten vajaatoiminta (ESRD) ilmenee 6–8 vuoden aikana, ja proteiiniturvallisuus> 14 g / 24 h, kurssi on pahanlaatuinen - ESRD esiintyy 2-3 vuoden kuluessa. HC-remissio (spontaani tai lääke) parantaa merkittävästi ennustetta. Näin ollen potilailla, jotka vastasivat täydelliseen tai osittaiseen remissioon, ESRD: n esiintyvyys 5,5 vuoden seurannan aikana oli 28% verrattuna resistenttien potilaiden 60%: iin.

Ennuste riippuu myös remissioiden vakaudesta - HC-relapsi tekee ennusteen yhtä huonoksi kuin alun perin vastustuskykyisten potilaiden tapauksessa. Taudin alkaessa ei kuitenkaan ole luotettavia kliinisiä tai morfologisia merkkejä, jotka voivat ennustaa, mitkä potilaat reagoivat hoitoon ja mitkä eivät. Tässä suhteessa paras indikaattori nefroticsin ennusteesta FSGS: llä on hoitovaste - NA: n remissioiden kehittyminen.

Jo pitkään uskottiin, että FSGS-hoitoa saavien potilaiden hoito HC-immunosuppressiivisten aineiden kanssa on epäonnistunut. Tällä hetkellä on osoitettu, että joillakin pitkäaikaista hoitoa saavilla potilailla voi esiintyä täydellistä tai osittaista remissiota. Näin ollen lähes kaikissa julkaisuissa vuoden 1980 jälkeen täydellisten remissioiden tiheys ylitti 30% ja useimmissa tapauksissa yli 40%. Remissioiden tiheyden lisääntyminen liittyy alkuperäisen GK-hoidon keston kasvuun. Koska prednisonin alkuannos oli varhaisissa ja myöhäisissä tutkimuksissa keskimäärin sama (vaihteli 0,5-2 mg / kg päivässä), pääasiallinen ero potilaiden hoidossa oli hoidon kesto - alle 3 kuukautta varhaisissa tutkimuksissa ja 5… 8 kuukautta - myöhässä. Prednisonin aloitusannos (tavallisesti 1 mg / kg, enintään 80 mg / vrk) tutkimuksissa, joissa remissiotaajuus oli suurempi, säilyi 2-3 kuukautta, ja sitten se väheni vähitellen seuraavan hoidon aikana.

Aikuisilla, jotka reagoivat GK-hoitoon, kehittyy alle 1/3 täydellistä remissiota 2 kuukauden kuluttua, ja enemmistössä - 6 kuukautta hoidon aloittamisesta. Täydellisen remissin kehittämiseen tarvittava aika on keskimäärin 3–4 kuukautta. Tämän perusteella ehdotetaan, että steroidiresistenssi määritetään aikuisilla, joilla on primaarinen FSGS, HC: n säilyttämisenä 4 kuukauden hoidon jälkeen pre-nisolonilla annoksella 1 mg / kg päivässä.

Aloita FSGS-potilaiden hoito. Kortikosteroidihoito potilailla, joilla on ensisijainen FSGS, on tarkoitettu:

• suhteellisen turvallinen munuaisten toiminta (kreatiniini enintään 3 mg);

• kortikosteroidihoidon absoluuttisten vasta-aiheiden puuttuminen.

Hoito ensimmäiselle HC: lle aloitetaan prednisonilla annoksella 1-1,2 mg / kg päivässä 3-4 kuukauden ajan. Kun täydellinen tai osittainen remissio kehittyy, annos pienenee 0,5 mg / kg päivässä (tai 60 mg joka toinen päivä) ja hoito jatkuu vielä 2 kuukautta, minkä jälkeen prednisoni poistetaan vähitellen (2 kuukauden kuluessa). Potilailla, jotka eivät reagoineet alkuvaiheeseen, prednisonin annosta voidaan pienentää nopeammin - 4-6 viikon kuluessa.

Yli 60-vuotiailla potilailla prednisonia määrätään joka toinen päivä (1-2 mg / kg / 48 h, enintään 120 mg), koska se antaa hyviä tuloksia iäkkäillä potilailla, verrattavissa vaikutukseen nuoremmilla, jotka saavat prednisonia joka päivä. Tämä selittyy kortikosteroidien puhdistumisen ikääntymisellä, mikä pidentää niiden immunosuppressiivisia vaikutuksia.

Sytostaatit yhdessä steroidien kanssa alkuvaiheessa eivät lisää remissioiden esiintyvyyttä pelkästään steroideihin verrattuna, mutta myöhemmin sytotoksisia lääkkeitä saaneilla potilailla on vähemmän relapseja kuin ne, jotka saivat vain kortikosteroideja (18% verrattuna 55%: iin), ts.. remissio on vakaampi. Jos remissio jatkuu yli 10 vuoden ajan, relapsit ovat harvinaisia.

Relapsien hoito potilailla, jotka reagoivat kortikosteroidihoitoon. Lapsiin verrattuna aikuisilla, joilla on steroidiherkkä FSGS, toistumiset ovat harvempia ja useimmissa tapauksissa (> 75%) uudelleenhoito voi saada uudelleen HC-remissiota. Terapeuttinen lähestymistapa riippuu relapsien esiintymistiheydestä.

Myöhästyneillä relapseilla (6 kuukautta tai enemmän kortikosteroidien poiston jälkeen) toinen kortikosteroidihoito on riittävä saamaan remissiota.

Usein esiintyviä pahenemisvaiheita (2 tai useampia relapseja 6 kuukauden kuluessa tai 3-4 relapsiä vuoden kuluessa) sekä steroidiriippuvuutta tai suurten annosten kortikosteroidien, sytostaattisten valmisteiden tai syklosporiini A: n ei-toivottua merkitystä.

Sytostaattinen hoito sallii uudelleen remission 70%: lla steroidiherkistä potilaista. Syklofosfamidi (2 mg / kg) tai klooributiini (0,1-0,2 mg / kg) 8–12 viikon ajan yhdistetään usein lyhyen prednisolonikurssin kanssa (1 mg / kg päivässä 1 kuukausi, jota seuraa peruminen).

Siklosporiini (5–6 mg / kg / vrk, 2 annoksena) on myös erittäin tehokas steroidiherkille potilaille: useimmilla potilailla remissio tapahtuu yhden kuukauden kuluessa. On kuitenkin yleensä tarpeen ottaa lääkettä säännöllisesti remissioiden säilyttämiseksi: annoksen pienentäminen tai peruuttaminen 75 prosentissa tapauksista päättyy relapsiin.

Steroideja vastustavien potilaiden hoito. Tämä on vaikein ongelma. Käytä 2 lähestymistapaa:

• hoito sytostaatteilla tai syklosporiinilla A;

• ei-immuunihoidot.

Sytostaattinen hoito (syklofosfamidi tai hlorbutiini) kestosta riippumatta (2-3 - 18 kuukautta) aiheuttaa remissiota alle 20%: lla steroidiresistenttejä potilaita. Havainnoissamme 25%: lla steroidiresistenttejä potilaita kehittyi remissio CFA: n 8–12 kurssikurssin jälkeen.

Lähes samalla taajuudella (25%: lla potilaista) remissio kehittyy syklosporiinihoidon yhteydessä, erityisesti kun se yhdistetään pieniin prednisoloniannoksiin; jos remissio ei kehitty 4-6 kuukauden kuluessa, jatkokäsittely syklosporiinilla on toivottavaa. Tutkimuksissamme syklosporiini aiheutti remissiota 7: stä 10: stä FSGS-potilaasta, joilla oli steroidiriippuvainen tai resistentti NS.

S. Ponticelli et ai. raportoi 50% remissioista (21% täydellinen ja 29% osittainen) syklosporiinin steroidiresistenttien aikuisten hoidossa HC: llä ja FSGS: llä. Kirjoittajat määrittivät kuitenkin steroidiresistenssin vastauksen puuttumisena 6 viikon hoidon jälkeen prednisonilla 1 mg / kg päivässä, mikä ei täytä nykyaikaisia ​​kriteerejä (4 kuukauden epäonnistunut hoito) ja joka voi siirtää tulokset suotuisaan suuntaan. Lääkkeen lopettamisen jälkeen uusiutumisaste oli suuri, mutta ESRD-tapausten määrä oli 3 kertaa pienempi kuin lumelääkettä saaneilla potilailla. Joillakin potilailla, joille syklosporiini ylläpitää remissiota pitkään (vähintään vuosi), lääkkeestä oli mahdollista perua hitaasti poistumatta uusiutumista.

Siten vaikka steroidiresistenssissä ei mikään lähestymistavoista ole riittävän tehokas, syklosporiinilla näyttää olevan jonkin verran etua sytostaatteihin nähden.

Siklosporiinia tulee käyttää varoen, jos potilaalla on FSGS, jolla on olemassa munuaisten vajaatoiminta ja tubulo-interstitiaaliset muutokset. Potilailla, joiden on jatkettava syklosporiinihoitoa yli 12 kuukauden ajan, toinen munuaisbiopsia on tarpeen nefrotoksisuuden asteen arvioimiseksi. On totta, että on vaikeaa päättää, mikä on syy muutosten etenemiseen - syklosporiini, tauti itse tai molemmat tekijät samanaikaisesti.

FSGS: n ei-immuuni-hoitomenetelmistä ACE-estäjät ovat tehokkaimpia; lipidiä alentavalla hoidolla voidaan saavuttaa tietty menestys.

Siksi FSGS-potilaiden hoitoa tulisi ohjata seuraavilla säännöksillä:

• FSGS: n ja HC: n potilaiden steroidiresistenssi voidaan tehdä vain 3-4 kuukauden kortikosteroidihoidon jälkeen;

• sytostaatit ja CsA ovat tehokkaampia potilailla, joilla on steroidiherkkä HC (jota esiintyy usein toistuvasti tai steroidiriippuvuudella), mutta voi johtaa remissioon 20–25% steroidiresistentteistä tapauksista;

• immunosuppressiivisen hoidon tehottomuudella tai mahdottomuudella on ilmoitettu ACE: n estäjät ja lipidiä alentavat lääkkeet.

Fokaalinen segmentaalinen glomeruloskleroosi

MÄÄRITELMÄ, ETIOLOGIA JA PATHOGENESIS

Fokusaalinen glomeruloskleroosi (FSGS) on nefropatian ryhmä, jonka yhteinen piirre on podosyyttien (ns. Podosytopatia) alkuperäinen vaurio, jossa on progressiivinen glomeruloskleroosi ja mesangiaalimatriisin kasvu. Ensisijaisten FSGS: n syitä ei tunneta. Toissijainen FSGS kehittyy vasteena tekijöiden vahingoittamatta glomerulusten kuten hyperfiltraatiota (refluksi nefropatia, pahanlaatuinen hypertensio, pienennetyn määrän aktiivista munuaisperuskudoksen, vaikea lihavuus, sirppisoluanemia), eksogeeninen toksiinien (heroiini, pamidronaatti, vähemmän IFN-estäjät kalsiineuriini, siroliimus) tai HIV-infektio, vähemmän todennäköinen infektio parvoviruksella B19, CMV tai EBV.

KLIININEN KUVA JA LUONNON KURSSI Ylös

Usein miehet sairastuvat nuorena. FSGS: n yleisin kliininen ilmentymä on proteinuria. 75 prosentissa tapauksista se johtaa nefroottisen oireyhtymän kehittymiseen (se on syynä 20–25 prosenttiin tapauksista, joissa on nefroottinen oireyhtymä aikuisilla), muissa tapauksissa proteinuuria on edelleen nefrotinen. Mikrohematuria esiintyy 30–50% ja brutto hematuria 5–10% (joskus sairauden ensimmäiset oireet). Hypertensio esiintyy 30%: lla potilaista diagnoosin aikaan. Spontaania remissiota ei ole, tauti etenee munuaisten vajaatoiminnan kehittymisen myötä.

Perustuu munuaisten biopsian histopatologiseen kuvaan.

Hoito riippuu taudin kestosta ja kliinisten oireiden vakavuudesta, erityisesti päivittäisestä proteiinihäviöstä virtsassa.

1. Potilaat, joilla on sub-nefrotinen proteinuria (≤ 3,5 g / vrk): käytä ACE-estäjää / ARB: tä; rajoittaa ruokavalkuaisen saantia 0,8 g / kg / päivä. ja natriumia 50–100 mmol / vrk.

2. Potilaat, joilla on nefroottinen proteinuria (> 3,5 g / vrk): käytä prednisonia (prednisonia) (annostus, kuten GN, pienin muutoksin). Steroidiresistenssin tapauksessa prednisoni (prednisoni) perutaan, jolloin annosta pienennetään 6 viikon kuluessa. Joillakin potilailla, jotka ovat saaneet spontaania remissiota tai remissiota hoidon jälkeen, tauti uusiutuu. Relapseja voidaan hoitaa prednisonilla (prednisonilla) samalla tavalla kuin nefroottisen oireyhtymän ensimmäistä pahenemista, jos on mahdollista saavuttaa toinen täydellinen remissio. Usein uusiutumiset ovat viitteitä vaihtoehtoisten lääkkeiden käytöstä (→ ks. Alla).

3. Potilailla, joilla on steroidiresistenssi:

1) syklosporiini p / o 3-5 mg / kg / vrk, remissio tapahtuu yleensä 2-3 kuukauden kuluessa. hoidon aloittamisen jälkeen, joissakin tapauksissa 4-6 kuukauden kuluttua. Kun täydellinen tai osittainen remissio on saavutettu, on suositeltavaa käyttää lääkkeitä 12 kuukauden ajan, kun annosta pienennetään hitaasti (noin 25% 2 kuukauden välein). Jos remissiota ei havaita, lopeta lääke 6 kuukauden kuluttua. hoitoa. Samaan aikaan he käyttävät prednisonia (prednisonia) (0,15 mg / kg / vrk) 4–6 kuukautta, sitten vähentävät lääkkeen annosta ja peruuttavat sen 4–8 viikon kuluessa; proteinuurian toistuminen annoksen pienentämisen aikana osoittaa riippuvuutta syklosporiinista.

2) takrolimuus p / o 0,1–0,2 mg / kg / vrk;

3) MMF p / o 1,0 g 2 × päivä. deksametasonilla 0,9 mg / kg (maks. 40 mg) 2 peräkkäisenä päivänä viikossa (vaihtoehto steroidiresistenssin tapauksessa ja kyvyttömyys käyttää kalsineuriinin estäjiä);

4) potilaat, joilla on toistuva FSGS transplantoidussa munuaisessa: plasmafereesi sairauden alkuvaiheessa.

4. FSGS: n toissijainen muoto: poistaa syy ACE-estäjällä.

Huono, koska spontaaneja remissioita ei noudateta. 50%: lla potilaista loppuvaiheen munuaisten vajaatoiminta kehittyy 10 vuoden kuluessa diagnoosista.

Mikä on glomeruloskleroosi

Glomeruloskleroosi on munuaisen glomeruloissa oleva skleroosi. Tämä patologinen ilmiö ei ole erillinen sairaus, vaan sairaus, joka liittyy muihin patologioihin. Se ilmenee muodostumalla cicatricial muutoksia tai laskeuma aineita, mikä johtaa peruuttamattomia muutoksia glomeruli. Glomerulit ovat suodatusjärjestelmä, joka puhdistaa haitallisten aineiden veren. Ne poistavat kaiken ylimäärä virtsan kautta.

Miksi glomeruloskleroosi tapahtuu?

Glomeruloskleroosin syitä on hyvin suuri:

  • diabetes;
  • glomerulonefriitti on vakava;
  • ateroskleroottinen munuaisvaltimotauti;
  • vaikea maksasairaus (kirroosi);
  • altistuminen huumeille;
  • nefroottinen oireyhtymä, jonka etiologia on tuntematon;
  • valtimoverenpaine;
  • palauttaa virtsa munuaisten kudokseen;
  • ikäkerroin (joskus vähäisessä määrin, glomeruloskleroosi ilmenee iän myötä, vähitellen munuaisten toiminta vähenee).

luokitus

Rakenteellisten muutosten syiden ja erojen perusteella erotellaan seuraavat glomeruloskleroosityypit:

  • fokaaliset segmentaaliset alalajit, joihin epiteelisolut vaikuttavat, jotkut glomerulit altistuvat skleroosille.
  • diabeettiset alalajit;
  • fokusaalinen segmentaalinen vaurio kattaa kokonaan koko glomerulaarisen rakenteen;
  • segmentaalinen patologia on paikallistettu yhteen elimen osista;
  • fokusaalinen polttokleroosi glomerulioissa sijaitsee pienen skleroosikeskittymän muodossa.

Fokaalinen segmentaalinen glomeruloskleroosi

Fokusaalinen glomeruloskleroosi, kuten edellä mainittiin, perustuu podosyyttien (spesifisten epiteelisolujen) tappioon. Taudin morfologinen ilmentyminen on osa glomerulaaristen segmenttien skleroosia, taudin alkaessa puolet glomeruloista ei vaikuta.

Fokusaalisella segmenttisella glomeruloskleroosilla on taudin piilevä puhkeaminen, ts. Se ei ilmene. Mutta virtsassa on proteiinia, veren sekoitusta. Lisäksi sen ilmenemismuoto koostuu useimmiten nefroottisesta oireyhtymästä, joka usein kulkee virtsan verenpaineen tai veren mukana.

Tällainen glomeruloskleroosimuunnos kehittyy suuressa määrässä tapauksia lapsilla, myös nuorilla ja nuorilla. Tutkimusten mukaan tämä sairauden muoto liittyy huumeiden saantiin, korkeaan painoon, tämän taudin perheeseen.

FSGS: n kurssi ja ennustetiedot ovat huonot, remissio on alle 9%: lla sairastuneista, ja munuaisten vajaatoiminta tapahtuu puolet 10–11 vuoden aikana sairauden alkamisesta. Hyvin nopeasti tulee munuaisten vajaatoiminnan loppuvaihe. Samalla aikuiset pääsevät munuaisten vajaatoimintaan nopeammin kuin lapset.

Lapsen kuljettaminen voi pahentaa tämän taudin kulkua, joten raskauden kysymys tulee keskustella lääkärisi kanssa. Munuaisensiirron yhteydessä tauti toistuu 25–30 prosentissa kaikista tapauksista. Erityisesti tämä tapahtuu pienissä lapsissa.

Diabeettinen vaihtoehto

Diabeettinen glomeruloskleroosi tai interapillaari esiintyy diabeteksen vakavien varianttien seurauksena. Lääketieteessä tälle sairaudelle annettiin nimi Kemmelstil-Wilsonin oireyhtymä, tämä oli sen henkilön nimi, joka ensimmäisen kerran antoi kuvauksen taudista. Diabeettisen glomeruloskleroosin, esimerkiksi diabeettisen munuaisen, diabeettisen nefropatian, joukossa on useita muita nimiä.

Tämän oireyhtymän oletuksia on monia, kunnes sen syiden loppuminen on tuntematon. Yleisin versio on aineenvaihduntahäiriö, glomeruloiden peruskalvon läpäisevyyden lisääntyminen. Tämän seurauksena siihen kiinnitetään hyaliinisubstraatti, joka rikkoo glomeruloiden toimintaa.

Se on yleisempää naisilla, erityisesti niillä, joilla on metabolinen häiriö. Munuaisten vaurioituminen kehittyy normaalin metabolisen prosessin hiilihydraatin, rasvan ja proteiinin epäonnistumisen taustalla. Myös perinnöllinen tekijä ja autoimmuunireaktiot vaikuttavat.

On olemassa yleinen luokitus diabeettista alkuperää olevista verisuonten vaurioista. On alkuvaihe, jossa oireita on vähän. Seuraavaksi on siirtymä, ja hänen oireet ovat jo selvästi näkyvissä. Ja lopullinen vaihe tai glomeruloskleroosin vaihe.

Rikkomusten kehittymisaste erottaa hitaasti etenevät ja nopeasti etenevät vaihtoehdot. On syytä huomata, että diabeettinen glomeruloskleroosi jaetaan myös yhdistelmällä muiden paikkojen alusten patologian kanssa, esimerkiksi pyelonefriitin kanssa.

Taudin johtava ilmentymä on virtsassa oleva proteiini, verenpaine, näköelimien vaurioituminen. Taudin oireet riippuvat siitä, missä vaiheessa sairaus on. Alkuilmoitus on virtsan proteiini (jopa 0,33 grammaa litraa kohti), se etenee glomeruloiden normaalin suodatuksen taustalla. Jos tauti kestää riittävän kauan, virtsassa havaitaan albumiinia ja suurempia yhdisteitä, joskus proteiinipitoisuus on 25 grammaa litraa kohti.

Virtsan proteiinin lisäksi leukosyytit, sylinterit, bakteerit määritetään myös. Virtsan sedimentin patologia, jolla on pitkä sairaus, ei ole erityisen havaittavissa. Vahamaiset sylinterit voidaan havaita vain, kun munuaisten vajaatoiminta. Myöhemmin tulehdus kehittyy munuaisissa.

Näköelinten vaurioituminen tapahtuu suurimmassa osassa tapauksia, verkkokalvossa esiintyy mikroskooppisia kokoisia aneurysmeja, voi olla verenvuoto. Jos lääkäri löytää aneurysmin silmän tutkinnassa, ensimmäinen asia, jonka hän ajattelee, on diabetes. Loppujen lopuksi tämä on hyvin erityinen merkki. Taudin etenemisen myötä verkkokalvossa voi tulla cicatricial-vaihe, sen jälkeen sen irtoaminen tapahtuu.

Kun diabeettisen alkuperän glomeruloskleroosi ilmenee, hypertensio on johtava oire. Se yhdistetään silmien vahingoittumiseen, virtsan proteiiniin. Niinpä se voidaan erottaa ateroskleroottisesta hypertensiosta. Hypertensio johtuu reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmän aktivoitumisesta.

Taudin etenemisen myötä yleisiin oireisiin lisätään nefroottinen oireyhtymä. Mutta uremia esiintyy, kun munuaisten vajaatoiminta on valmis, se ilmenee kaikilla kroonisen munuaisten vajaatoiminnan oireilla.

Kaikkien edellä mainittujen lisäksi se vaikuttaa sydämen verisuonijärjestelmään, jaloihin, aivoihin. Tromboottiset ilmiöt ovat yleisiä, voi esiintyä sydänkohtauksia, polyneuropaattisia prosesseja. Taudin loppuvaiheissa liittyy pyelonefriitti.

diagnostiikka

Focal-segmentaalinen glomeruloskleroosi diagnosoidaan kerätyn historian, tutkimuksen, virtsan ja verikokeiden perusteella, mutta pääasiassa munuaiskudosbiopsian perusteella.

Diabeettinen glomeruloskleroosi perustuu proteiinien havaitsemiseen virtsassa, alentuneeseen sokerin tasoon veressä ja virtsanesteessä sekä erilaisten lokalisoituneiden verisuonten leesioihin. Raajojen alusten ja silmän pohja on hyvin spesifinen. Mutta röntgen- ja ultraäänitutkimukset eivät ehkä anna selkeää vastausta diagnoosista. Sata prosenttia todennäköisyydellä se vahvistetaan biopsialla.

hoito

FSGS: n hoito perustuu steroidihoitoon. Hoito perustuu usein steroidilääkkeisiin. On erittäin tärkeää pitää verenpaine normaalilla alueella. Jos ei ole nefroottista oireyhtymää, lääkäri suosittelee ACE: n estäjien juomista verenpainetta alentavana hoitona.

Lisäksi tämä lääkeryhmä voi estää kroonisen munuaisten vajaatoiminnan kehittymisen sekä vähentää proteiinien määrää virtsassa. Kortikosteroidilääkkeistä valittu lääke on prednisoni. Nefroottisen oireyhtymän puuttuessa immunosuppressiivista hoitoa ei tarvita.

Immunosuppressoreista käytetään klorbutiinia, tämä lääkeryhmä yhdistetään usein glukokortikosteroidien kanssa pysyvän vaikutuksen aikaansaamiseksi. Myös sytotoksisia lääkkeitä (syklofosfamidi) määrätään, ne vähentävät toistumisen riskiä.

Suuri osa remissioista liittyy aloittavan hormonihoidon kestoon. Aikuisilla potilailla hormonihoidon alusta alkaen vakaan remissioiden syntymiseen kuluva aika on 3,5-4,5 kuukautta.

Ja tietenkin, ilman ruokavaliota. On välttämätöntä vähentää proteiinipitoisten elintarvikkeiden määrää vähentämään painetta glomerulusten sisällä. On tärkeää huomata, että tämän tyyppisellä glomeruloskleroosilla munuaissiirto ei ole aina oikea tapa, koska toistuvien tautien todennäköisyys on hyvin korkea.

Diabeettisen glomeruloskleroosin korjaavat terapeuttiset toimenpiteet ovat konservatiivisia. Ne ovat suosituksia ruokavalioon, diabeteksen vakavuuden korjaamiseen, lääkkeisiin. Varmista, että sairaan henkilön tulisi noudattaa hiilihydraattien maltillisuutta, kuluttaa vähän rasvaa, varmista säätää ylipainoa, käyttää vitamiinikomplekseja.

Anabolisia lääkkeitä käytetään (Nerabol), hypokolesterinemian aineita (Nigexin), torjuakseen angiopatiaa (anginiini - spasmolyyttinen vaikutus), verisuonten aineita (Curantil), valmisteita vaihto- ja elektrolyyttihäiriöiden korjaamiseksi (Reopoliglyukiini). Tarvitaan myös angioprotektiivisten aineiden (Essentiale) hoitoon.

Izodbutan käyttö on tullut suhteellisen uudeksi lähestymistavaksi diabeteksesta kärsivien alusten hoidossa. Se on aldoreduktaasin estäjä, joka muuntaa glukoosin sorbitoliksi.

Glomeruloskleroosi on vakava patologia, jonka seurauksena voi olla munuaisten vajaatoiminta ja munuaisensiirron tarve. Taudin hoito on aloitettava välittömästi vaarallisten seurausten estämiseksi.

Hofitol - lääkkeen käyttöohjeet

Fitolysin - ohjeet ja hinta